Geschäftszeichen: SP III 31 - 7250

Gültig ab: 20.04.2008
Gültig bis: 31.12.2014
Weisungscharakter: ja

Zusammenfassung

Die Prüfkräfte der Krankenkassen haben insbesondere Fehlbearbeitungen im Zusammenhang mit der Erstattung überzahlter KV/PV-Beiträge festgestellt. Erstmals zum 30.04.09 haben die RDen der Zentrale die von den Krankenkassen über Einzelfälle hinausgehenden Beanstandungen und die seitens der RD bzw. der AA getroffenen Maßnahmen mitzuteilen.

Die Rentenversicherungsträger sind gem. § 251 Abs. 5 SGB V berechtigt, die Beitrags-zahlungen der BA für Bezieher von Arbeitslosengeld zu prüfen. Entsprechende Prüfungen werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen auch bei der Zentrale durchge-führt. Anlässlich dieser Prüfungen werden auch Mängel erörtert, die von den Prüfkräften der Krankenkassen bei den Prüfungen in den AA festgestellt werden und nicht nur in Ein-zelfällen auftreten.

Bei den Prüfungen in den AA wurden von den Prüfkräften der Krankenkassen insbeson-dere Fehlbearbeitungen im Zusammenhang mit der Erstattung überzahlter KV/PV-Beiträge festgestellt. Nach § 335 Abs.1 SGB III hat grundsätzlich der Leistungsbezieher die Beiträge zu ersetzen, soweit die Entscheidung über die Leistung rückwirkend aufge-hoben und die Leistung zurückgefordert worden ist. Die Beiträge sind allerdings dann von der Krankenkasse zu ersetzen, wenn

• für den Zeitraum, für den die Leistung zurückgefordert worden ist, bei der gleichen Krankenkasse ein weiteres Versicherungsverhältnis bestanden hat (z.B. wegen Ar-beitsaufnahme) oder
• die beiden Versicherungsverhältnisse zwar bei verschiedenen Krankenkassen durch-geführt wurden, die Krankenkasse, bei der der Leistungsbezieher als solcher versi-chert war, jedoch keine Leistungen erbracht hat.

Näheres zur Erstattung der Beiträge regelt DA 6 SVLE-KV.

Im Einzelnen wurden insbesondere folgende Fallgestaltungen beanstandet:

• KV/PV-Entgelte wurden bei der Krankenkasse abgesetzt, obwohl kein weiteres Kran-kenversicherungsverhältnis vorlag (z.B. bei Ortsabwesenheit oder bei nachträglicher Feststellung einer Sperrzeit für den ersten Monat der Sperrzeit)
• Absetzung der KV/PV-Entgelte bei nachträglichem Bekanntwerden des Bezugs von Mutterschaftsgeld oder Krankengeld,
• KV/PV-Entgelte wurden abgesetzt, obwohl die Verjährungsfrist von 4 Jahren (§ 27 SGB IV) bereits abgelaufen war,
• es wurden sowohl bei der Krankenkasse KV/PV-Entgelte abgesetzt als auch vom Leistungsbezieher Beiträge zurückgefordert.

In den beanstandeten Fällen sind neben der Rückabrechnung der Beiträge auch Säum-niszuschläge im Rahmen des § 24 SGB IV begleichen. Einer fehlerfreien Bearbeitung kommt daher besondere Bedeutung zu.

Mit Rundbrief (an die LAÄ) vom 25.03.2003-7011.6-A-/7264/7284 wurde festgelegt, dass die Prüfberichte der Krankenkassen bis auf weiteres den LAÄ (RDen) vorzulegen und von diesen auszuwerten sind. Dieses Verfahren wird beibehalten. Zusätzlich bitte ich die RDen, mir jeweils zum 30.04. eines Jahres, erstmals zum 30.04.2009, die über Einzelfälle hinausgehenden Beanstandungen mitzuteilen und die seitens der RD bzw. der AA getrof-fenen Maßnahmen zur Beseitigung der Bearbeitungsmängel darzulegen. Fehlanzeige ist erforderlich.

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